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 中医研究论文
谢旭善教授从肝气肝郁证论治胃脘痛经验
作者:未知 如您是作者,请告知我们
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胡伟婷+王亿鹏+谢旭善

摘要:谢旭善老师认为,根据肝主疏泄,调畅人体气机的理论,提出了肝气犯胃为胃脘痛的常见病因,胃脘痛之偏于肝者,用药当辨肝气肝郁之分,虽皆是气分实证,但因其病机不同,治法迥异。认为脾胃病与肝关系密切,因此在治疗胃脘痛的时候应注意治肝,治疗以疏肝理气、和胃止痛为原则。

关键词:胃脘痛;肝气;肝郁;辨证论治

中图分类号:R256.3文献标志码:A文章编号:1007-2349(2017)06-0004-02

胃脘痛又称“胃痛”、“脘痛”,常伴见纳差、嗳气、反酸烧心、恶心、呕吐、腹胀等相关症状。胃痛虽病位在胃腑,但其病因复杂,相关脏腑相互影响,证型较多。中医内科把它分为六个证型:①寒邪客胃;②饮食伤胃;③肝气犯胃;④瘀血停滞;⑤胃阴亏虚;⑥脾胃虚寒。胃痛虽同属胃腑之病,却有多种病因涉及多个脏腑、多个证型。治疗方法各不相同,对不同证型采用不同方药,疗效也不相同。谢旭善主任医师是山东中医院药大学硕士研究生导师,中国中医药学会山东分会肝病专业委员会副主任委员,在肝病中医、中西医结合防治方面有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习,针对肝气犯胃证型,谢旭善老师临证常以肝气肝郁之分而治之,现简述如下。

谢老师认为只有肝主疏泄功能正常,人体气机调畅,脾胃才能升清降浊有序,若肝失疏泄:一是疏泄不及,疏泄的功能无力而出现肝气郁结,脾胃功能运化障碍,致胃脘胀满疼痛,故肝气郁结,首先横逆犯胃,以致肝郁痞阻,而发肝胃气痛;二则肝气疏泄太过,经云:“亢则害”的理论至气机不和,升发宣降功能失常,肝气横逆犯胃(脾),正如《沈氏尊生书·胃痛》曰:胃痛,邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,以正克也。

肝用为病,非郁即逆,“郁”即为肝郁证,“逆”则为肝气证。两者虽然都是肝气郁结证,但有一定的区别,一般而言,任何原因出现肝的疏泄功能受阻,都会出现两种结果,一则疏泄能力弱而气郁于内,形成肝郁证,一则疏泄能力强而气逆于外,形成肝气证。

肝郁证往往以气郁为先导,表现为闷闷不乐,意志消沉,胸胁苦满,善太息,影响及脾胃则见胃脘胀痛或刺痛,甚则痛连两胁,饮食呆钝,恶心欲呕,腹胀便溏,即木不疏土。肝气证则以气逆症表现为主,如胸胁胀满作痛,少腹胀满,妇女乳房胀痛,情绪急躁易怒等症。影响及脾胃则见胃脘胀闷,嗳气,呃逆,即木克土。肝郁可化热,肝郁可化火,火可伤阴动血,肝气证可化火,两者最终结果是一致的,但在开始治疗时有区别,即肝郁证应重以疏肝,肝气证应重以抑肝,临床用药有别。

1病案举例

1.1病案1患者,女,35岁,2016-11-14日初诊,因亲人去世近几日一直郁郁不舒,情绪低落,胃脘部隐隐胀痛,伴见胸胁刺痛,默默不欲饮食,眠差,乏力,小便可,大便干稀不调,面色晦暗,痛经5年,经期黑暗血块较多,舌质暗红苔薄白,脉弦细。中医诊断:胃脘痛,肝郁证。治疗原则:疏肝解郁,行气健脾。用药:逍遥散加减。当归18 g,白芍15 g,柴胡15 g,香附12 g,郁金9 g,陈皮9 g,云苓12 g,白术12 g,甘草6 g,桃仁9 g,红花9 g,鳖甲6 g,莪术6 g,益母草9 g,酸枣仁9 g。7剂,水煎服,日1剂。谢旭善老师认为,肝郁证多是由于情志失和,肝气郁结日久,肝气升发疏泄不及,进而影响血行障碍,形成血瘀,即气滞血瘀。该患者舌质暗红即为血瘀之象,肝郁日久,血瘀血虚,脉弦细亦为佐证。方中当归、白芍与柴胡同用,补肝体而助肝用,血和则肝和,血充则肝柔,加香附、郁金以增疏肝解郁之效,陈皮、云苓、白术共奏醒脾健脾之效,桃仁、红花、鳖甲、莪术、益母草大队活血化瘀之效,且益母草有调经之效,酸枣仁养肝血助眠。2016-11-21二诊,患者胃脘痛及胸胁刺痛较前明显改善,食欲改善,仍纳少,眠差,守方有效,加焦三仙各9 g以助运,7剂继服,效果显著。

1.2病案2患者,女,23岁,2016-10-22初诊,主诉:前两日与男友吵架后,胃脘隐痛,胸胁胀满疼痛,乳房胀痛,情绪急躁易怒,头晕头胀痛,纳差,恶心欲呕,口干口苦,眠一般,月经正常,小便可,大便偏干,舌红苔黄腻,脉弦滑。胃镜:慢性浅表性胃炎。中医诊断:胃脘痛,肝气证。治疗原则:疏肝抑肝理气。用药:柴胡舒肝散合龙胆泻肝汤加减。柴胡18 g,白芍15 g,川芎12 g,麸炒枳壳12 g,醋香附12 g,甘草6 g,龙胆草12 g,炒栀子9 g,黄芩6 g,川楝子9 g,当归6 g,生地9 g,白术9 g,紫苏叶6 g,焦三仙各9 g。7剂,水煎服,日一剂。谢旭善老师认为,肝气证多是由于素体肝旺,或大怒伤肝,肝之疏泄太过出现横逆现象。郁怒多易伤肝,所以《素问·阴阳应象大论》有“怒伤肝”之说。患者是由于木旺克土而致胃脘痛伴见胸胁胀痛,其急躁易怒、头晕头胀皆为肝气横逆临床表现,舌质红苔黄腻为化热之象,脉弦滑亦为佐证。方中重用柴胡、白芍疏肝敛肝,川芎活血行气止痛,枳壳理气行滞,醋香附理气疏肝止痛,共奏理气止痛之效,龙胆草、炒栀子、黄芩、川楝子疏肝清肝热,加当归、生地养阴血以防清热之过,紫苏叶和胃止呕,白术益气健脾,焦三仙消食助运,甘草缓急止痛。体现了敛肝疏肝,清肝热滋肝阴,佐理脾胃,即“抑木扶土”的原则。2016-10-29二诊,患者自诉胃脘疼痛及胸胁胀痛明显减轻,无呕恶,食欲改善。舌淡红苔薄黄,脉弦。守方有效,去紫苏叶,改焦三仙为6 g,继服7剂。效果显著。

2小结

总之,胃脘痛之偏于肝者,用药当辨肝气肝郁,虽皆是气分实证,但治法迥异。肝郁证当肝之疏泄不及,治当以疏肝、升发为主,不可盲目止痛治疗,至于病久肝气易化火伤阴,肝郁易化热动血等在临床易不少见,肝气证当肝气疏泄无制肝气横逆,治当以抑肝敛肝为主;临证辨之,用药兼顾即可。参考文献:

[1]谢旭善.肝胆病中医诊疗[M].北京:中国古籍出版社,1999:2-5.

[2]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:186-196.

[3]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2007:147-150.

[4]王 宏,鄭 红,欧秀华,等.肝气犯胃型胃脘痛的中医治疗进展[J].世界中医药,2013,8(11):1377-1379.

[5]郑剑,李冀,孙妲男.浅析李冀教授治疗肝胃不和型胃脘痛的临证经验[J].中医药信息,2015,32(3):56-58.

[6]林国戴.胃脘痛的从肝论治[J].国际医药卫生导报,2006,12(15):114-115.

 

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